病史内容

第二节 病史内容

病史内容包括一般资料、主诉（代主诉）、现病史、既往史、个人史、家庭史。

一、一般资料  

包括患者姓名、性别、年龄、职业、部别或工作单位、病史供给者。

性别和年龄：有时与精神疾病的发生和疾病的性质有关。如癔症性精神发作多见于女性。儿童期以精神发育迟滞多见；青春期以“功能性”（内向性）精神病为主；中年期以妄想型精神病和抑郁症多见；45岁以后首次出现精神异常要多考虑器质性精神疾病；老年前期和老年期由于有内分泌失调和脑萎缩发生的可能性，易发生更年期精神疾病和以智力衰退为主的精神障碍。

病史供给者：要注明其与患者的关系和资料的可靠程度。若供史者意见不一致，可以一方为主，另一方以“但据某某的陈述……”记录之。若患者有书写的材料（如信件、书稿等）也要注意收集。

二、 主诉（或代主诉） 

指主要精神症状及本次发病的病期。

三、 现病史 

应根据症状出现的时间顺序记录，内容包括①发病时间；②发病诱因；③发病缓急；④症状表现；首发症状与症状的演变；⑤病程经过：曾经诊断与治疗情况。

可能的病因：供史者所提供的病因往往有主观臆测，有时供史者可能把曾有的头部外伤或轻微精神刺激部都当成病因，实际上可能对疾病发生并无直接关系；有时可能将因果关系颠倒，如将病后性格改变而出现的情绪易激动、工作能力减退，被认为与人争吵或工作过劳所致。因此，应如实记录发病前后所发生的事实经过，是否属于病因，待以后再判断。

发病症状及其经过：起病时间与首发症状，记录言语、行为、情绪、记忆、智力、性格、睡眠、饮食、月经及性行为等变化，有无幻觉或妄想，有无冲动、伤人、自伤或自杀意念和行为，病情呈持续发展抑或发作性，间歇期内精神状态是否正常等。对纪觉或妄想的内容应采用供史者的原话作具体描述，医学术语可写于某症状之后的括号内。

病后诊治情况：应按时间顺序予以记录，如在何时、何地、何医院诊治，门诊或住院，治疗措施与疗效，是否坚持服药治疗等。

四、既往史  

以往患过的精神疾病如与现有疾病有关时，记录于现病史中，若无直接关系时则记录在既往史中。内容包括起病时年龄（或年、月）、症状表现与诊治情况。按时间顺序记录重要躯体疾患、外伤和手术史，特别注意有无癫痫、脑炎、脑外伤等中枢神经系统疾病史。

五、个人史 

指从患者出生至接诊时的生活经历。对不同年龄患者的询问要有所侧重，内容包括胎次、妊娠期母体健康与服药情况、是否足月分娩、围产期情况；婴儿和儿童期生长发育情况；成长各阶段（少年、青年、壮年）的教育、学习成绩、专长、爱好及工作等情况；恋爱婚姻情况；月经史，性生活及生育史等；病前性格特征。

六、家族史  

询问两系三代中有无精神疾病，癫痫，性格异常与自杀者，有家族遗传史时采用家系图表与先证者间的关系。