产前诊断

第五节　产前诊断

　　产前诊断（prenatal or antenatal diagnosis）又称宫内诊断（intrauterine diagnosis）是对胚胎或胎儿在出生前是否患有某种遗传病或先天畸形作了准确的诊断。产前诊断的适应症的选择原则，一是有高风险而危害较大的遗传病；二是怀孕15－21周进行操作。主要用于胎儿血的取样、活检和产前诊断，利用皮肤活检可诊断8种以上的遗传性皮肤病，也可对胎儿形态异常进行观察。此外，胎儿镜还可判定胎儿性别和对某些遗传病进行宫内治疗。由于B超的应用，此方法已少用。

　　4.羊膜穿刺术 羊膜穿刺（amniocentesis）亦称羊水取样。抽取羊水最佳时间是妊娠16－20周。历为此时羊水量多、胎儿浮动，穿刺时进针容易，且不易伤及胎儿。羊水中有胎儿脱落细胞，经体外培养后，可进行染色体分析、酶和蛋白质检测、性染色质检查提取DNA作基因分析，也可不经培养，用微量技术作酶和蛋白质分析或直接提取DNA作基因诊断。

　　5．绒毛吸取 绒毛可经宫颈部取样，最好在B超监视下进行。绒毛取样（chorionic villi aspiration sampling,cvs）（图10－1）一般于妊娠9－11周时进行。绒毛枝经处理（与蜕膜严格分离）或经短期培养后进行染色体分析、酶和蛋白质检测和直接抽取DNA进行基因分析。

表10－1 或利用超声波检查作产前诊断的疾病

图10－1　羊膜穿刺抽取羊水示注射器穿越腹壁到羊腔抽取羊水

　　6．脐带穿刺术（cordocentesis） 经母腹抽取胎儿静脉血，可在B超引导下于孕中期、孕晚期（17-32周）进行。贫血、甲型血友病、性别检定、DMD、β-地中海贫血等单基因的产前诊断，虽然目前仅有个别成功先例，操作难度大，还不能用于临床，但前景是诱人的。

产前诊断中的实验室检查

　　1．细胞遗传学的产前诊断

　　（1）羊水细胞染色体检查：羊水细胞主要来自胎儿的皮肤、胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道的粘膜脱落细胞。将羊水中的细胞经过常规培养后制备显带染色体以进行核型分析或脆性X染色体分析，而作出诊断。

　　（2）孕早期绒毛细胞染色体检查：直接法制备绒毛染色体虽简易可行，但可能有假阳性或假阴性，故其结果只作为初步筛查，应以培养法制备的结果为最终报告。

　　应用绒毛或羊水细胞可同时检查性染色质，以初步预测胎儿性别、性染色体数目异常等。

　　研究表明，羊水细胞核型分析为21三体者，其羊水及母血清的甲胎蛋白（AFP），母血雌三醇（E3）值低于正常平均值，而绒毛促性腺激素（HCG）值高于正常，因此有人建议除母龄>35岁外，检测母血AFP、E3和HCG三项联合数据从而定出高危先天愚型儿，再进行羊水细胞核型分析更好。

　　2．羊水的生化学检查羊水上清液进行生化学检查较难获得胎儿患某种遗传病的证据，但对了解胎肝、胎肾、胎肺成熟度有所帮助。甲胎蛋白和乙酰胆碱酯酶测定对检出患神经管缺陷的胎儿有益。对某些遗传代谢病高风险的孕妇测定羊水培养细胞有关本科的活性或可获得胎儿是否患病的信息。

　　3．神经管缺陷的产前诊断 神经管缺陷（neural tube defects,NTD）是一类胚胎发育过程中神经管封闭障碍或已封闭的神经管再穿孔所致的先天性畸形。除可通过B超进行产前诊断外，还可用下列方法检出：

　　（1）羊水甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP）测定：当胎儿为开放性神经管畸形时（如无脑儿、脊柱裂等），脑脊液中AFP可以直接进入羊水，使羊水AFP值升高，达10倍以上，可作诊断指标，诊断率达90%。但应注意，胎儿如因食管闭锁而不能吞咽羊水将AFP消化，或先天性肾病及脐疝等都可使羊水中AFP值升高。

　　（2）羊水乙酰但碱酯测定：乙酰胆碱酶（acetylcholine esterase,AchE）能特异性水解乙酰胆碱。胎儿期神经细胞分化未成熟，可溶性AchE进入胎儿脑脊液比成人多，当胎儿有开放性神经管缺陷时，胎儿脑脊液羊水间的通透增强，使羊水中AchE显著升高，测定AchE活性比测定AFP更为敏感可靠。

　　（3）超声波诊断：超声波扫描诊断开放性神经管缺陷，妇女无痛苦。指征：有生育过神经管畸形胎儿的孕妇；孕妇血清AFP初筛可疑者。由于B超诊断的普及，B超声有取代生化检查之势。

　　4．分子代谢病的产前诊断

　　（1）胎儿性别鉴定：如果孕妇为X连锁隐性遗传病（例如甲型血友病、DMD等）携带者，生育患子的概率5%。因此在没有条件进行基因诊断的情况下，可考虑对男胎进行选择性流产，防止患儿出生。可以采用羊水或绒毛细胞作染色体核型分析，或抽取细胞DNA用Y特异性引物PCR扩增（参阅第十三章）分析，或用B鉴定性别。扩增Y特异性片段，以判定胎儿性别，对防止X连锁遗传病患儿出生有一定意义。

　　（2）胎血、羊水、羊水细胞和绒毛细胞生化检测：见第四节。

　　（3）基因分析：由于某些酶不能在羊水绒毛细胞表达，或表达水平很低，这就必须抽取羊水细胞或绒毛细胞DNA进行基因诊断。随着研究工作迅速开展将会有更多的遗传病前基因诊断得以确诊（参阅第十三章）。

　　目前已知有100余种分子代谢病能通过绒毛组织或羊水细胞作出产前诊断。随着基因分析方法的不断简化和完善，分子代谢病的产前诊断正在由蛋白质和酶的检测过渡到分析某编码基因的突变，但检出很多等位基因突变时基因分析就越来越困难，而生化分析能检测源于任何等位基因突变所致蛋白质功能的异常，这种优点特别是对于高度异质性或新突变比例高的疾病显得特别突出。