四诊

 

第三章　四诊八纲

第一节　四诊

　　四诊即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，是搜集临床资料的主要方法。人体是有机的整体，局部病变可以影响全身，全身的病变也可以反映在局部。从诊察疾病反映在各方面的客观症状、体征，可以帮助了解疾病的原因、性质、部位，为辨证论治提供依据。

　　望、闻、问、切在临床诊察搜集疾病反映的情况时，各有其独特作用，只有认真细致地运用四诊的方法客观地搜集，才能详细地占有材料；四诊之间又是互相联系的，必须把望、闻、问、切有机地结合起来－即“四诊合参”才能全面、系统地了解病情，作出正确判断。如果只强调性病。

　　3．神志昏迷、谵语、手足躁动，虽表现为阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深入，预后不良。

　　（二）望气色观察病人皮肤的颜色光泽，它是脏腑气血的外荣。颜色的变化可反映不同脏腑的病证和疾病的不同性质；光泽的变化即肤色的荣润或枯槁，可反映脏腑精气的盛衰。“十二经脉，三百六十五络，其气皆上注于面”，面部气血充盛，且皮肤薄嫩，色泽变化易于显露，故望气色主要指面部的色泽。通过面部色泽的变化，可以帮助了解气血的盛衰和疾病的发展变化。

　　1.正常人面色微黄，红润而有光泽。

　　2.面色红：为热证。血液充盈皮肤脉络则显红色。血得热则行，脉络充盈，所以热证多见红色。如满面通红，多是实热；若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。

　　3.面色白：为虚寒证或失血。血脉空虚，则面色多白。寒则凝，寒凝经脉，气血不荣或失则脉空虚。若面色苍白而虚浮多气虚；面色苍白而枯槁多为血虚。

　　4.面色黄：多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热；面目暗黄为阴黄，多属寒湿；面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃虚弱，营血不足；面色黄胖多为气血虚而内有湿。

　　5.面色黑：多属寒证；虚证，常为久病、重病、阳气虚。阳虚则寒，水湿不化，气血凝滞，故多见于肾虚及血瘀证。

　　6.面色青：多为寒证、痛证和肝病。为气血不通，脉络阻滞所致。

　　（三）望形态外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮；五脏衰弱的外形也衰弱。

　　1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛；形体瘦弱，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。

　　2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。

　　3.形体消瘦，多为阴虚有火。

　　4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。

　　5.抽搐、痉挛、多是肝风。

　　6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证。

　　7.一侧手足举动不遂，多为中风偏瘫。

　　（四）舌诊舌诊是中医诊断疾病的重要方法。舌通过经络与五脏相连，因此人体脏腑、气血、津液的虚实，疾病的深浅轻重变化，都有可能客观地反映于舌象，通过舌诊可以了解脏腑的虚实和病邪的性质、轻重与变化。其中舌质的变化主要反映脏腑的虚实和气血的盛衰；而舌苔的变化主要用来判断感受外邪的深浅、轻重，以及胃气的盛衰。

　　中医将舌划出口外，充分暴露，要呈扁平形，使舌体放松，不要卷缩，也不要过分用力，以免引起颜色的改变。

　　望舌时尽量迅速敏捷地看清舌质、舌体、舌苔、避免病人伸舌过久，必要时可稍休息后再重复观察。

　　（2）病人面对光线，使光线直射入口，光线要充足，否则舌质及舌苔的颜色不易分辨。

　　（3）注意饮食对舌诊的影响：如食后因食物的摩擦使舌苔变薄；饮后使舌苔变润；食温热或刺激性食物后，舌质变红或绛。所以一般不宜在病人进饮食或漱口后立即进行舌诊。

　　（4）注意染苔：如饮用牛奶后苔呈白色；吃乌梅、杨梅、咖啡、陈皮梅、橄榄等可将舌苔染为黑色或褐色；吃蚕豆、橘子、柿子及黄连、核黄素等，使舌苔染成黄色。这些暂时的外物沾染，不可误认为病理的舌苔。

　　附：舌诊现代研究简介

　　舌为口腔中主要器官之一，是由很多横纹肌组成的肌性器官，外表被有特殊的粘膜，尤其舌背粘膜是组成舌苔的主要部分。舌的血管和神经分布极其丰富，其粘膜上皮薄而透明，故能十分灵敏地反映机体的变化、消化系统和体液的变化。近年来运用现代知识和方法研究中医舌诊的日益增多，简介如下：

　　（1）正常舌象：

　　淡红色舌质：由于粘膜下层及肌层中血管及血运十分丰富，使舌肌呈红色，透过一层白色明带有角化的粘膜面，而形成正常的淡红色舌质。

　　薄白苔：由舌的丝状乳头末端角化树及其空隙中的脱落角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑、渗出细胞等形成。

　　（2）舌象的变化：

　　①舌质的变化与血液循环、体液状况、及机体生理失调、

　　组织细胞代谢障碍有密切关系；如全身机体代偿机能失调或机能不足时，就可能出现气虚的舌象；机体消耗过甚，影响到某些重要物质缺乏时，就出现阴虚的舌象。

　　淡白舌多与组织水肿、毛细血管收缩、血液减少，血流缓慢等因素有关，常见于贫血，或蛋白质缺乏，尤其是白蛋白缺乏者，亦可见于消化系统功能紊乱，或内分泌机能不全，如肾上腺皮质机能不全等；红绛舌与毛细管扩张，血液量增加，血液浓缩等因素有关，多见于发热，尤其是急性感染性疾病，脱水，维生素缺乏，外科手术后，水液平衡失调及昏迷等病人；青紫舌可能与静脉瘀血，或缺氧而致还原血红蛋白增加等因素有密切关系，多见于肝脏病、心脏病及癌肿患者。

　　舌体胖嫩，主要由于血浆蛋白减少，舌组织水肿，且可因水肿、舌体增大或肌张力降低、松弛而在舌边出现齿痕；裂纹为舌乳头融合及分离而造成的裂隙，可能与舌粘膜萎缩有关；芒刺系由丝状乳头向蕈状乳头转化，同时由于粘膜固有层中血管充血扩张，致蕈状乳头肿胀，充血而成。

　　舌质干燥，是由于唾液分泌减少或伴有唾液含水量降低所致。脱水患者，血液粘稠度增高，唾液水样分泌减少，故舌面干燥，所以舌面干燥是临床失水的最好指标，是任何原因引起失水的最早表现。

　　②舌苔的变化与丝状乳头增生，角化增剧，细菌的作用，口腔中存在水分多少，以及全身营养状况，脏器疾病等有关：白苔多为氧气交换减少，或贫血，携氧降低，导致组织缺氧，引起舌粘膜代谢障碍和代谢产物增多而形成；黄苔是由于感染等致炎因子和代谢产物的刺激，使丝状乳头增生，粘膜表层弥漫的角化不全和角化过度，加上角质碎片和产黄色微生物的作用，以及舌的局部炎性渗出物等而形成，故多见于感染性疾病，传染病，发热及一些恶性肿瘤；黑苔的形成是因丝状乳头增生更剧，出现棕色角化细胞及黑色霉菌滋生，或腐败细菌作用于舌粘膜上之坏死物质，或与含铁微生物结合形成硫化铁而致黑色，故认为慢性感染，毒素刺激，胃肠功能紊乱，霉菌感染，长期应用抗生素和由于恶性疾病引起口腔健康情况恶化，是造成黑苔的原因，也可见于吸烟过量，口腔卫生差者。

　　舌苔变厚，变腻，多由于病后食欲减退或进软食、流质、舌的机械摩擦作用减少，或因发热脱水、唾液分泌减少，清洗作用降低，影响舌的自洁作用降低，使丝状乳头延长，加上角质碎片、渗出物等堆积所致。

　　综合目前有关研究资料，舌象变化与下列几点有关：

　　①与营养缺乏有关：慢性胃病或慢性腹泻的患者，由于消化吸收不良，在临床上可见到黄色或灰色的舌苔。体内消耗过多及代谢紊乱，也可见到舌苔的显著变化，如各种发热病人开始多薄白苔，中期多干黄苔，糖尿病人可见到干红苔等。

　　②与循环系统及血液的质和量有关：高度贫血者，舌质淡白，舌乳头萎缩，失水、酸中毒、血液浓缩、缺氧者，舌质均呈鲜红或紫色；血小板减少，舌上可出现紫斑；恶性贫血出现光滑舌。

　　③与细菌病毒感染及机体抵抗力有关：流行病初起多白腻苔，病势较重或严重时出现红绛舌；绿脓杆菌所致的败血症，以光剥舌较多，链球菌、葡萄球菌所致的败血症，则多见黄苔。说明舌象的变化不仅与细菌种类有关，而且还可能与机体的抵抗力有及反应性有关。一般绿脓杆菌所致的败血症，多在人体抵抗力极差的情况下发生，正气不足，故舌见光剥，而链球菌及葡萄球菌感染的败血症，以实热证居多，故多表现为黄苔。

　　④与唾液有关：高热的病人如中毒性肺炎和急性肠炎失水患者，均有舌面干燥，口腔内失润现象。这是因血液粘稠度增高，唾液水样分泌物减少所致。又如阴虚患者，常有交感神经紧张性增高，副交感神经紧张性降低，使唾液浆液性分泌减少，代之以粘液性分泌，唾液的质量发生改变而见舌面干燥。

　　⑤与内分泌有关：内分泌失调者，舌象有异常反应，如肾上腺机能不全者，舌面上可能有褐色隆起或陷下的色素斑

　　（3）舌象变化的临床意义：

　　①舌象的变化能够反映疾病的轻重和进退：如舌质淡红，舌苔白、薄、润均为病情较轻；舌质红绛、青紫、舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为病情较严重；淡白舌多属于慢性疾病，病情变化慢，病程较长，如贫血，蛋白质缺乏或肾上腺皮质机能不全等；红绛舌多见于发热，脱水，水液平衡失调等，如烧伤患者，创面越大，伤热越重，则舌质变红越快越明显，如并发败血症则舌质多红绛干枯，肝硬化病人若原为淡红舌，薄白苔或薄黄苔，一旦转为红绛光剥，常表示肝功能恶化；急性阑尾炎多见腻苔，在治疗过程中厚腻苔转为薄白苔，多是病情好转，但如疼痛减轻而腻苔不退，则表示病情未减，甚至可能增剧。

　　②舌象的变化对某些疾病的诊断有一定的意义：绿脓杆菌性败血症，多见舌光剥无苔，而链球菌、葡萄球菌性败血症，则多黄苔；重症感染性疾病，恶性肿瘤，甲状腺机能亢进，严重的肺、肝、肾等实质脏器疾病，常见舌质红绛，舌体瘦小，舌干而有裂纹等阴虚舌象，有的舌苔光剥舌边尖有红刺，后期则舌面光滑如镜、重症肝炎患者，舌质多红绛，干枯少津，病情恶化时更明显，舌苔多厚腻或燥，色黄或黑，有时也可见光剥无苔；肿瘤患者晚期出现红而光亮的舌象。

　　（五）望少儿指纹指纹是指浮露于食指桡侧可见的脉络（即食指掌侧的浅静脉），是由手太阴肺脉分支而来，所以望小儿指纹与诊寸口脉具有近似的临床意义，适用于三岁以下的幼儿。望指纹，主要是观察其色泽与形态的变化。

　　（1）三关：小儿指纹分风、气、命三关，食指第一节为风关，第二节为气关，第三节命关。（见图3－2）。

　　（2）望指纹的方法：医生用左手把小儿食指，以右手大拇指用力适中地从命关向气关、风关推数次，使指纹明显，便于观察。

　　（3）望三关辩别疾病轻重：指纹仅见于风关，表示邪浅病轻易治；至气关则病势较重，病邪较深；如由风关、气关透至命关，即指纹伸延到指端，所谓“透关射甲”，则病深而危重。

　　（4）望指纹的色与形：正常的指纹，黄红相兼，隐现于风关之内。

　　颜色的变化：纹色鲜红多属外感风寒表证；紫红色为热证；色青主惊、主风、主痛；色淡为虚证。

　　形态的变化：纹色深浓粗大，为邪盛病重、指纹极细、色淡、多为正虚；纹浮为病在表；纹沉为病在里。

图3－2　小儿指纹三关示意图

　　一般认为指纹充盈度的变化主要与静脉压有关。在心力衰竭、肺炎等患儿，大多数向命关伸延，这是由于静脉压升高所致，静脉压越高，指纹的充盈度就越大，也就是越向指尖方向伸展。指纹的色泽在某种程度上可反映体内的缺氧程度，缺氧越甚，血中还原血红蛋白量就越多，指纹就更显青紫。故在肺炎及心力衰竭的患儿多出现青紫色或紫色的指纹，贫血的患儿，则由于红细胞及血红蛋白的减少、指纹色也变淡。

　　（六）望排出物 排出物包括痰涎、呕吐物、涕、泪、汗、脓液、二便、经带等。观察排出物的形、色质量的变化，为辨证分析提供必要的参考资料。然而往往大部分内容物由患者观察叙述，成为问诊的内容，一般而言，排出物色淡，清稀者，多为寒证，色深粘稠者多属热证。

　　二、闻诊

　　闻诊是医生通过听觉和嗅觉了解病人的声音和气味两方面的变化。闻声音即观察病人的语言、呼吸、咳嗽等声音的变化；嗅气味即观察病人的分泌物、排泄物的气味变化，以协助辨别疾病的虚、实、寒、热。

　　（一）闻声音

　　1.发声：发声重浊，声高而粗，多属实证；发声轻清，低微细弱，多属虚证。小儿阵发惊呼，发声尖锐多为惊风。

　　2.语音：声高有力，前轻后重，多为外感病；声音低怯，前重后轻，多为内伤。说话多而声音有力，多属实热；说话少而声音低微，或说话断续不接，多属虚寒。说话声高有力，但语无伦次，神志不清，为“谵语”属实证；发音无力或不接续，语言重复，神疲不力，为郑“声”，属虚语；自言自语，见人便停目，为“独语”，属心力不足。语言塞涩多为中风。

　　3.呼吸：呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微多属虚证。

　　4.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证；干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。

　　5.呃逆：呃声高而短，且响亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。

　　（2）嗅气味

　　主要是嗅病人口气，汗气，痰涕及大、小便的气味等。口臭，多为肺胃有热，或有龋齿；或口腔不洁；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。

　　汗有臭秽气味，为瘟疫；汗有腥膻气味为风湿热久蕴于肌肤。

　　咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。

　　鼻出臭气，经常流浊涕为鼻渊证。

　　大便酸臭，秽臭为肠中积热；气味腥臭多属寒。

　　小便臊臭，多为湿热。

　　三、问诊

　　问诊是医生对病人或其家属，亲友进行有目的的询问病情的方法。有关疾病的很多情况，如病人的自觉症状、起病过程、治疗经过、生活起居、平素体质及既往病史，家族病史等只有通过问诊才能了解，所以问诊是中医诊法的重要一环，它对分辨疾病的阴阳、表里、寒热、虚实能提供重要的依据。

　　自觉症状主要靠问诊，问诊并有助于他觉症状的发现，问诊的一般内容及主诉大致与西医问诊相同，首先抓住主诉，即病人就诊时自觉最痛苦的一个或几个主要症状及时间，围绕主诉的症状，深入询问现病史，则需根据中医的基本理论，从整体出发，按辨证要求，搜集资料，与西医问诊的重点有所区别。

　　（一）一般问诊

　　包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、住址等。

　　了解一般情况，可取得与疾病有关的资料，不同的年龄、性别、职业、籍贯等可有不同的生埋状态和不同的病证，如麻疹，水痘，百日咳多见于小儿；青壮年患病以实证多见；老年人体弱久病以虚证多见，妇女除一般疾病外，还有经、带、胎、产等特有疾病。长江以南的江湖岸区有血吸虫病；蚕桑地区则多见钩虫病。矽肺、铅中毒、汞中毒与职业病有关。

　　（二）现病史

　　起病到就诊时疾病的发生、发展、变化及治疗经过。

　　1.问起病

　　起病的原因、过程及症状，发生症状的部位及性质，突然发病或起病缓慢，发病的诱因。

　　了解疾病的经过和主要症状的特点及变化规律，例如是持续性还是间歇性，加重还是减轻，性质有无变化，病程中是否经过治疗，曾服何药，有何反应等等。

　　了解起病的过程，对于掌握疾病发生、发展和变化规律，指导辨证治疗，有重要意义。

　　2.问现在症状

　　(1)问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。

　　①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。

　　恶寒重，发热轻，多为表寒证；

　　发热重，恶寒轻，多为表热证；

　　恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。

　　②发热不恶寒，多为里热证。

　　高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；

　　久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。

　　③畏寒不发热，怕冷，手足发凉，体温低，为阳虚里寒证。

　　(2)问汗：注意有汗、无汗、出汗时间，发汗部位，出汗多少及特点。

　　①外感病发热恶寒而有汗者，为表虚证；发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗出而不恶寒者为里热盛。

　　②日间经常出汗，活动后更甚，汗后自觉发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚阳虚；入睡后出汗，醒来汗止，称盗汗，多属阴虚。

　　③出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证；半身出汗、多属气血运行不周。

　　④全身汗出，大汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的“亡阳证”。

　　(3)问饮食

　　注意询问是否口渴，饮水多少，食欲食量，喜冷喜热，以及口中异常味觉及气味等。

　　①口渴与饮水：　

　　口渴多饮，且喜冷饮，属实热、

　　口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证；

　　口渴不喜饮，多为湿热；

　　口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。

　　②食欲与进食：

　　食欲减退，久病多为脾胃虚弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞；

　　食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛；

　　饥而不食，多属胃阴不足。

　　病中能食是胃气未伤预后较好；病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有转机。

　　③口中异常味觉和气味：

　　口苦 多见于热证，特别常见于肝胆郁热；

　　口酸腐 多属胃肠积滞；

　　口淡无味 为脾虚湿盛；

　　口咸 多属肾虚；

　　口有臭味多属胃火炽盛。

　　（4）问大小便

　　①大便：问排便次数，时间，粪便性状及伴随症状。

　　便秘：便次减少，排便困难，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多属实证、热证；久病，老人或产妇便秘，大便难解，多属津亏血少或气阴两虚。

　　腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚；泄泻如水，为水湿下注；泄下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻；大便脓血，里急后重，为痢疾，多属大肠湿热；大便色黑，为内有瘀血；便血鲜红，肛门肿痛，为血热；便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。

　　②小便：问小便色、量、次数和伴随症状。

　　小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证；小便短少，不热，可见于汗吐、下后或其它原因所致津液耗伤。

　　小便清长；小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。

　　小便频数不禁或遗尿；多属气虚或肾气不固。

　　尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。

　　排尿困难：点滴而出为癃证，小便闭寒不通无尿为闭证，突然发生癃闭，点滴外流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发热，属实证；尿量逐渐减少，甚至无尿，伴腰酸肢冷。面色光白，属虚证。

　　（5）问疼痛及不适：

　　①部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不同脏器的病变。

　　头痛，以后头部、枕部为重，连及项背，为太阳经病；前额疼痛连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。

　　身痛、全身酸痛，发热恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不足。

　　胸痛，伴发热咳喘，咳痰多为肺热；久病胸痛反复发作，多为胸阳不振，夹有气血痰饮瘀阻。

　　胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。

　　上腹（胃脘）疼痛，多为脾胃病或食滞。

　　腹痛 多为肠病、虫积、或大便秘结。

　　少腹疼痛，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。

　　腰痛 多属肾虚。

　　关节疼痛 多为病邪阴于经脉。

　　②性质与程度：

　　游走疼痛，多为病邪阻于经脉。

　　沉重、酸困、肿胀、多为湿证、

　　冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证；

　　热痛，怕热，红肿，多为热证；

　　疼痛胀满，持续不解，多为实证；

　　隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证；

　　窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞；

　　刺痛、剧痛、痛有定处，持续痛，多属血瘀。

　　③一般说，暴痛多实，久痛多虚。

　　疼痛拒按为实证；喜按为虚证。

　　喜温为寒证；喜凉为热证。

　　食后胀痛加重为实证；食后疼痛缓解为虚证。

　　④注意与其他症状的关系，如恶心，呕吐，嗳气，虚恭以及大小便、月经等与疼痛的关系。

　　（6）问耳目：询问听觉与视觉的改变。

　　暴聋多为肝胆实火；久聋多为肾虚。

　　耳鸣伴头晕腰酸者为肾虚；耳鸣伴口苦胁痛为肝胆火旺。

　　视力模糊，夜盲，为肝虚；目赤肿痛为肝火。

　　（7）问睡眠情况：询问睡眠多少，深浅及伴见症状。

　　难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不足，心阳不藏，或心肾不交；夜睡不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃热。

　　睡意很浓，常不自主的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升，重病患者的嗜唾多为危象；热性病患者的昏睡，多为热入心包。

　　（8）问妇女经带胎产：询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况，末次月经日期。

　　月经推迟；经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证；经量少，色淡，多为血虚；经量多而色淡，多为气虚。

　　月经先后无定期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。

　　月经不来潮：先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。如行经突然停止，应询问有无受寒或郁怒太过。

　　白带：询问白带的量、色和气味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属虚寒；白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。

　　（9）小儿患者病史依靠询问家属及陪带人员，除一般内容外，还应询问出生前后，生长和发育状况，父母、兄妹等健康情况，预防接种史，传染病史等。

　　（三）过去史及个人史、家族史

　　了解病人既往健康情况，曾患过何病，作过何种治疗。素有肝阳上亢者，可引起中风。素有胃病、癫痫、哮喘、痢疾等，均易复发。

　　个人和生活起居习惯，饮食嗜好，妇女的孕产情况对病情会有一定影响，对患传染性和遗传性疾病者，询问病人的家族史，有助于诊断。

　　附：十问歌

　　一问寒热二问汗，三问头身四问便。

　　五问饮食六问胸腹，七聋八渴俱当辩，

　　九问旧病十问因，再兼服药参机变，

　　妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，

　　再添片语告儿科，天花麻疹全占验

　　四、切诊

　　切诊是指医生用手在病人身上作某种形式的诊察，或切或按，或触或叩，以获得辨证的资料。切诊包括脉诊和触诊两个部分。

　　（一）脉诊

　　脉诊是以手指按切病人动脉以了解病情的内在变化也称切脉或诊脉。

　　脉为血府，贯通周身，五脏六腑的气血都要通过血脉周流全身，当机体受到内外因素刺激时，必然影响到气血的周流，随之脉搏发生变化，医者可以通过了解脉位的深浅，搏动的快慢、强弱（有力无力）、节律（齐否）、脉的形态（大小）及血流的流利度等不同表现而测知脏腑、气血的盛衰和邪正消长的情况以及疾病的表里、虚实、寒热。如病变在肌表时呈现浮脉；病变在脏腑时，呈现沉脉；阴证病候时阳气不足，血行缓慢，呈现迟脉；阳证病候时血流加速，呈现数脉等。脉诊是中医辩证的一个重要依据，前人在长期的实践中积累了丰富的经验，是中医独特的诊法。但在临诊中也有脉证不符的特殊情况，如阳证反见阴脉，阴证反见阳脉，因此把脉诊作为唯一的诊断方法是非常片面的，必须强调“四诊合参”，才能了解疾病全貌，作出正确的诊断。

　　1.切脉的部位：一般取寸口脉，即桡动脉腕后浅表部分。

　　2.切脉的方法；切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。

　　切成人脉，以三指定位，先用中指按在高骨（桡骨茎突）部位的桡动脉定“关”，继续以食指在关前（远心端）定“寸”，然后用无名指在关后（近心端）定“尺”。（见图3－3）。三指应呈弓形斜按在同一水平，以指腹按触脉体。三指的疏密应以病人的高矮适当调整，如患者身体较高，医生三指排列可松一些，而病人身体较矮，则三指排列可紧一些，同时要三指排列整齐，否则影响脉形的准确性。

图3－3　诊脉寸关尺部位图

　　小儿寸口部位狭小，不能容纳三指，可用“一指”（拇指）定关法，而不细分三部。三岁以下的小儿，可用望指纹代替切脉。

　　切脉时运用三种指力，开始轻度用力，在皮肤为浮取，名为“举”；然后中等度用力，在肌肉为中取，名为“寻”；再重度用力，在筋骨为沉取，名为“按”。根据临床需要，可用举、寻、按或相反的顺序反复触按，也可分部以一指直按的方法体会。

　　寸、关、尺三部，每部有浮、中、沉三候，称为三部九候。

　　3．寸口脉分候脏腑情况：寸口脉的不同部位，反映不同部位，反映不同脏腑的功能情况，以寸关尺分候相应的脏腑，这是前人的经验，在诊病时有一定的参考意义，但在临诊时仍需全盘考虑。现将相互关系列表如下：

寸关尺三部	左脉	右脉
寸   关   尺	心 小肠   肝 胆   肾 膀胱	肺 大肠   脾 胃 命门

　　4．切脉应注意的事项：

　　①医者须全神贯注，仔细按触，反复细心体验，防止主观臆测粗枝大叶，时间也不能过于短促（每次诊脉时间不应少于50秒）。

　　②注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，妇女数较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。

　　③有些人因桡动脉解剖位置的差异，脉不见于寸口部而于拇指腕侧处，称为“反关脉”，从尺部斜向手背，称为“斜飞脉”。

　　5．正常脉象：健康人的脉象称为正常脉象。一般是不浮不沉。不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐，又称为平脉或缓脉。平脉至数清楚，一息（即一呼一吸）之间四至五次；相当于72～80次，节律、强弱一致。脉象受体内外因素的影响而发生生理的或暂时的变化，也属正常。如年龄越小，脉跳越快，婴儿脉急数，每分钟120～140次，五、六岁儿童常为一息六至，每分钟90～110次，青壮年体强，脉多有力，年老人体弱，脉来较弱，成年人女性较成年男性脉细弱而略快，瘦人脉较浮，胖人脉多沉，重体力劳动，剧烈运动长途步行，饮酒饱餐，情绪激动，脉多快而有力，饥饿时则脉较弱。

　　6.异常脉象与临床意义：在祖国医学有关脉学的专著中所记载的病脉有28种，然而根据脉位、脉率、脉力、脉形、脉流的流利度及节律等划分的脉象往往是混合构成，有些病脉是两个以上单一脉复合组成的脉。现将临床常见的14种脉象及其临床意义分述如下：

　　（1）浮脉

　　脉搏呈现部位浅。轻取即得，重按反觉稍减。此脉多属外感表证，表明病位在表，浮紧为表寒，浮数为表热，浮而有力为表实，浮而无力为表虚。常见于伤风、感冒及多种传染病的初期。但也有久病体虚或阴虚阳无所依，浮阳外越而呈现浮而无力的虚脉。

　　（2）沉脉（附伏脉）

　　脉搏显现部位深。轻取不显，重按始得。此脉主里证，沉而有力为里实，沉而无力为里虚，沉迟为里寒，沉数为里热，沉涩为气滞血瘀，常见于水肿、腹痛，久病及多种虚弱性疾病。

　　伏脉：比沉脉显现部位更深，重按推筋着骨始得。为邪气内闭或剧烈疼痛或厥证。

　　（3）迟脉

　　脉搏次数少，一息不足四至（每分钟脉搏少于60次），主寒证，迟而有力为冷积（阳虚阴盛），迟而无力为虚寒证，常见于心气虚弱等病证。

　　（4）数脉（附疾脉）

　　脉膊次数多，一息六至以上（每分钟脉搏多于90次）。主热证，浮数为表热，沉数为里热，洪数为实热，细数为虚热，弦数多为肝火旺，常见于热性病或甲状腺机能亢进，数而无力也可见于气虚证。

　　疾脉：一息七、八至（每分钟120次左右），多属阳气极盛，阴气欲竭，或元气将脱的重证。

　　（5）滑脉

　　脉来流利圆滑，如盘滚珠，多属邪盛，痰食内滞。气血充盛的正常人有时可见此脉，妇女妊娠时多见此脉，病脉则多见于痰饮、食滞、瘀血、实热，如各种炎症，消化不良，实证闭经、恶性肿瘤等。

　　（6）涩脉

　　脉来涩滞不畅，如刀刮竹，多属精亏、血少、气滞、血瘀，常见于贫血、失血、产后及血瘀等疾患。

　　（7）弦脉

　　脉挺直而长，如按弓弦，有劲有弹力，脉管的硬度大。主气郁，肝胆病证及痛证。常见于外感少阳证，肝病，胆病，高血压病，动脉硬化及各种疼痛病证。

　　（8）紧脉

　　脉来绷急，应指有力，如绳索绞转，脉的张力大，脉跳有力。主寒证，痛证及宿食。见于外感风寒、剧痛等。

　　（9）缓脉

　　一息四至，不快不慢，不强不弱，脉来和缓，脉的硬度、张力适中，是有胃气的正常脉象，见于健康人。病脉则见于气机为湿所困之湿证，或病后复元。

　　（10）洪脉（附大脉）

　　脉形洪大，脉来如波涛汹涌，来盛去衰，脉形宽，波动大。主热证，阳热亢盛。常见于高热病人。

　　大脉：脉形大而无来盛去衰之势，多是病势进展之象，所谓“大则病进”（大而有力），也主正虚（大而无力）。

　　（11）细脉（小脉）

　　脉形细如线，脉形窄，波动小。主虚证（气虚血少）。常见于诸虚劳损，慢性病患者。

　　小脉也即细脉，主病与细脉同。

　　（12）促脉

　　脉来急数，时而一止，止无定数，即脉搏快有不规则的间歇。为阳盛热实，或气血痰食停滞，见于气血痰食瘀滞，肿痛，诸实热证。脉细促而无力，多为虚脱之象。

　　（13）结脉

　　脉来缓慢，时见一止，止无定数，即脉搏慢而不规则的间歇，为阴盛寒积或气血瘀滞，见于气滞血瘀，痰结食积，症积、疝痛等。结而无力为气血虚衰，见于虚劳久病及各类心脏病所致的心律不齐。

　　（14）代脉

　　脉来歇止，止有定数，不能自还，良久复动，即有规律的间歇，脉搏动到一定至数歇止一次，歇止时间较长，为脏气衰微之征象，可见于心律失常的二联律，三联律等。

　　7．相兼脉与主病：引起疾病的原因是多方面的，疾病的表现和变化是错综复杂的，因此临床常见的脉象，常是反映疾病多个方面的相兼脉。

　　相兼脉又称“复合脉”，是两种或两种以上单一脉象的综合表现。只要不是完全相反的两种或几种单一脉，都可能同时出现而成为相兼脉，如浮紧、浮数、沉迟、沉细数等，其临床意义一般是组成相兼脉的各单一脉主病的总合，如浮紧脉主表寒证；浮数脉主表热证、沉迟脉主里寒证；沉细数脉主里虚热证等等。

表3－1 28脉的形态及临床意义

脉象名称	至数	力量	形态	主要临床意义	备注
浮脉			轻取即得，如水漂木 轻取不应手，重按始得	表证 里证	久病、失血见此脉为逆证
沉脉	一息不足四至			寒证，阳虚
迟脉	一息六至以上			热证
虚脉		很弱	举按均无力	虚证，气血不足，以气虚为主
实脉		很强	三部脉举按均有力	实证，热结
滑脉		较强	如盘滚珠，流利圆滑	妊娠，痰饮，实热，食积
涩脉		弱	如刀刮竹，涩滞不畅	精亏血少，气滞血瘀	可见于贫血，失血，失瘀等
弦脉		较强	挺直而长，如按弓弦	肝胆病，气郁，诸痛	可见于动脉硬化
濡脉		较弱	浮小而软	气血不足，湿邪致病
紧脉		强	绷急有力，如绳索绞转	寒证，剧痛，宿食	弦而有力，也可见于动脉硬化
缓脉	一息四至或略少于四至	中等	脉来和缓	湿证，病后元气恢复	多为正常脉
洪脉		强	脉形宽大，来盛去衰	热盛	慢性病见此为逆证
细脉		较弱	脉形细小如线	气血不足的虚证
大脉			脉形宽大	在慢性病说明病进	仅指脉形大不说明脉搏力量
微脉		很弱	脉形微小，重按模糊	气血虚衰，阴阳两虚	多为阳衰急证
散脉		很弱	浮而无力，重按无根	阳气外脱，元气离散	脏腑之气将绝
芤脉		重按无力	浮大中空，状如葱管	亡血，失精	多见于大出血
革脉		较强	浮而搏指，中空外坚	亡血，失精	即芤、弦脉并见
牢脉		较强	沉而实大弦长	阴寒内盛,症瘕，疝气	即沉弦、实三脉并见
疾脉	一息七至以上		脉来急疾	阳极阴竭，元气将脱
动脉	一息六至以上	强	脉形短滑，跳动如豆状	妊娠，痛症，惊证	即滑、短、数三脉并见
伏脉			重按推筋着骨始得	病邪内闭，厥证，痛极，阳衰	比沉脉更沉
促脉	一息六至以上		不规则的间歇	阳盛热实或气血痰食停滞	心律失常偶可见于正常人
结脉	一息四至以下		不规律的间歇	阳盛寒积，气血瘀滞	心律失常偶可见于正常人
代脉			有规律的间歇	脏气衰败	心律失常的二联律、三联律
长脉			脉形长，超过寸和尺部	阳气有余，热证
短脉			脉形短，不及寸和尺部	有力主气郁，无力主虚损

3－2 临床常见相兼脉象与主病

脉名	主病	脉名	主病
浮紧	表寒、风寒、风痹	沉数	里热
浮缓	表证有汗者	沉细数	阴虚，或血虚有热
浮数	表热或风热	洪数	气分热盛
浮滑	风痰或表证夹痰湿	弦数	肝热、肝火或肝胆湿热
沉迟	里寒	弦滑	肝热挟痰，停食
沉紧	里寒、痛证	弦滑数	肝火挟痰，或风阳上扰，痰火内蕴
沉滑	痰饮、食积	弦迟	寒滞肝脉
沉弦	肝郁气滞、痛证	弦紧	寒痛、寒滞肝脉
沉缓	脾肾阳虚，水湿停留	弦细	肝肾阴虚或血虚肝郁，或肝郁脾虚
沉涩	血瘀，尤常见于阳虚而寒凝血瘀者	滑数	痰热，痰火或内热食积
沉细	里虚、气血虚	细涩	血虚挟瘀，或精血不足

附：脉象现代研究的资料简介

　　脉象的描记：以脉搏描记器描出脉搏波曲线，可地黄中毒等也可引起结、代脉。

　　（二）触诊

　　触诊是医生用于对病人肌肤、四肢、胸腹等病变部位进行触摸按压，分辨其温、凉、润、燥、软、硬、肿胀、包块及病人对按压的反应，如疼痛、喜按、柜按等，以推断疾病的部位和性质。

　　1.皮肤触诊：辨别温凉润燥及肿胀等。

　　皮肤的温凉，一般可以反映体温的高低，但需注意热邪内闭时胸腹灼热而四肢额部不甚热，甚至皮肤欠温，皮肤的润燥，可以反映有汗、无汁和津液是否耗伤，如皮肤湿润，多属津液未伤，皮肤干燥而皱缩，是伤津脱液，气阴大伤，久病皮肤十分干燥，触之刺手，称为肌肤甲错，为阴血不足瘀血内结。皮肤按之凹陷成坑，不能即起的是水肿，皮肤臃肿，按之应手而起者，为气肿，虚胖。

　　2．四肢触诊：四肢欠温是阳虚的过敏点，可以作为某些疾病的辅助诊断。如肝炎病人在期门和肝俞穴有压痛；胆囊疾病的在胆俞穴有压痛，胃及十二指肠溃疡的患者在足三里穴有压痛，急性阑尾炎的患者在阑尾穴（足三里下一寸）有明显压痛等等。

小结

　　望、闻、问、切是中医诊断疾病的方法。望诊是对病体的神色形态、舌质、舌苔、排泄物、分泌物进行观察，以了解疾病的变化；闻诊是听病人语声大小，呼吸粗细，咳嗽的轻重及闻某些气味，以了解病情；问诊是询问病人的自觉症状、病因、病情变化、诊治经过及既往史等情况，以了解病情；切诊是通过切脉、按肌肤、四肢手足、胸腹、俞穴等，以了解疾病的变化。

　　运用四诊时，要把四诊有机地结合起来，切不可偏废。脉诊、舌诊虽是中医诊断的特殊方法，但不应把它神秘化，必须四诊合参，才能较全面掌握疾病的变化情况，从而为正确的诊治提出必要的依据。