风湿1组（女，黄姨，金碧，类风关，4级）
性别：女出生日期： 年 月
年龄：45岁
婚姻状况：已婚
职业：无
出生地：广州从化
民族：汉族
致残原因：类风湿性关节炎
致残日期1997年
自费
经济状况：困难
配偶资料：个体户 （家庭唯一经济来源）
家庭状况：1子（就读高中）1女（就读初中）
[[i] 本帖最后由 Lingling 于 2008-10-14 22:53 编辑 [/i]] 首次探访
时间：2007-06-24
志愿者：李勇、徐伟杰、张志能、郑少玲
病情概括：
10年前，患者无明显诱因出现右手无名指近端指关节肿痛，晨僵持续1小时以上，10天后出现下肢关节疼痛，渐发展至脊柱疼痛，并渐进性僵硬、畸形，活动受限。2001年曾于中山附一院就诊，诊断为类风湿性关节炎，曾口服氨甲喋呤(MTX) 10mg 1/日；乐利 1片 3/日；火把花根 5片 3/日；雷尼替丁 0.15 2/日。于2002年自行停药，并至今未再复诊，无服药。自2001年至今因行动不便，不能行走，长期在家，极少出门。现肢体关节仍疼痛制动，颈、腰椎疼痛加剧，夜间平卧稍困难，进食正常，二便正常，无失禁。
肢残评估：
左上：肩外展45/90 前举45 肘屈135伸 -20 腕旋前旋后80～90 拇指对掌可
右上：肩外展45/80 前举45 肘屈135伸 -45 腕旋前旋后70～80 拇指对掌50％
双拇指内收畸形，双手掌指屈曲困难
双下肢同：髋屈曲90°固定 膝屈伸共45 踝拓屈45 掌屈0
脊柱：生理弯曲度减小，无侧弯畸形；颈倾仰度共60～70°，左右侧各50°；腰椎前弯80，不能伸直。
肌力：双上 5- 双下 3+
Barthel指数评定：25分
自理：进食，控制大、小便、洗脸、刷牙
部分自理：梳头
较大依赖：洗澡，穿衣（包括系带），上厕所
完全依赖：床椅转移，行走（平地45cm），上下楼梯
建议：1.手指爬墙：训练肩关节活动度。
2.练握力：用握力器或小皮球，训练手指屈伸。
3.脊柱训练：抬头、挺胸、伸腰，头部运动。
4.多平卧，防止脊柱进一步畸形。
5.可适当口服止痛药，芬必得、西乐葆等根据经济状况选用一种。
下次计划：帮助患者到医院就诊一次，明确病程进展。
（具体资料由病例归档）
郑少玲 时间：2007－7－3
志愿者：13：30～17：30 彭贵黔、郑少玲
14：30～16：30 李勇
服务记录：
陪同患者到中医药大学附一院看内分泌风湿教授，目前最重要的是坚持用药，止痛及延缓发展，今天开了7剂中药（方子在阿姨手上），通×口服液 30ml 3/日，通×片 6片 3/日，这两个是同一种中成药制剂，类似雷公藤，美洛昔康 7.5mg 1/日，强的松 10mg 1/日。
路途遥远不方便，建议患者还是去附近医院就诊。下次制定康复计划。
郑少玲 时间：2007-7-22 9：40-11：00
志愿者：郑少玲、李勇、徐先生、冯雅琳
服务内容：患者精神一般、胃纳可，大小便正常，生命体征平稳,无诉发热,咳嗽,呼吸困难,头晕头痛等不适。到达其住所时，李勇询问了患者最近的用药情况和身体情况，患者关节变形较严重，右臂较左臂更甚。活动度外展左臂为180，右臂为150左右。髋关节、膝关节已出现强直，无法站立。少玲给患者做了抓握、屈肘、伸展、环绕、梳头等手臂的联系，以及腿部的抬腿、踢腿，脚部的踝关节的各种练习。之后根据患者情况，李勇帮助患者整理了用药，并告诉患者的儿子如何取药。全部结束。
下次计划：继续观察患者用药情况，继续作业治疗。
下次服务建议：予双上肢锻炼及站立运动为主
记录者：冯雅琳
[[i] 本帖最后由 Ko-Youki 于 2007-7-25 10:56 编辑 [/i]] 时间：2007-08-19 09：30-11：30
志愿者：李勇 林欣 冯惠仪
服务内容：
1.患者诉其服药后有过敏现象，症状改善不明显，夜间疼痛，改换体位疼痛加剧，详细询问了患者的用药情况，并建议了其用药方案
2.指导患者进行各关节的锻炼方法，嘱其平时多锻炼
记录人：冯惠仪 时间：2007-08-26 10：00-12：00
志愿者：郑少玲 冯惠仪
服务内容：
患者诉左肩疼痛，夜尿较多，身体活动不便，无其它不适。
1.头部运动：8组，前后10°，左右10°
2.手部运动，左右手各10次
3.抬脚，左右腿各十次
4.踝部运动，左右脚各十次
5.建议患者服用氨甲喋呤，雷公藤，并定期到医院检查。
下次服务内容：继续各关节的康复锻炼
记录人：冯惠仪 时间：2007-09-22 09：45-11：30
志愿者：李湘军 冯惠仪
服务内容：患者诉疼痛减轻，大小便正常，无其他不适。
1.头部运动：8组，前后10°，左右10°
2.手部运动，左右手各20次
3.抬脚，左右腿各20次
4.踝部运动，左右脚各20次
5.为患者做了FIM量表，评分为104，半年后跟进。
记录人：冯惠仪 2007-12-28 20：00
电话访问
一般情况良好，询问用药情况，目前：雷公藤+强的松5mg/日+莫比可（止痛剂）1片/日，建议逐渐停莫比可，另外两只继续吃。诉久坐后腰痛，已嘱常活动各个关节，挺胸伸腰，晚上多平卧。
该患已降为四级服务对象，仅节日探访。
郑少玲 时间:2008-03-23 19:30-21:30
志愿者:李勇 邹葆莹 曾展宏
服务内容:个案探访康复服务
1 患者诉:全身疼痛,手抬不高,久坐后腰痛,早上起床时胃部不适,有反酸,服药为:雷公藤2#/日强的松1#/5-6日,盖世宝2#/日;有坚持每天锻炼;3餐不稳定,已吃方便面两个月,有时大便偏黑.
2 李勇查患者下肢有血栓皮肤较脆,大腿肌肉有萎缩,精神不佳.
3 李勇诊断患者病情有所加剧,有明显激素反映,腰有压缩性骨折症状;胃有胃炎症状;
4 与患者聊天开道患者.并建议患者三餐正常,平时吃点碱性饼干和钙片,餐后喝点纯牛奶,保持锻炼,平时自行按摩大腿,加大药量如下:
强的松2#/日,钙尔奇D1#2次/日,疼痛时,美洛昔康 7.5mg 1/日.
记录人:曾展宏
[[i] 本帖最后由 曾展宏 于 2008-3-24 11:04 编辑 [/i]] 时间：2008-05-04 19：30-21：30
志愿者：邹葆莹 李欣 谢冰
服务内容：患者精神一般，诉颈椎和双肩酸疼，双脚弯曲不能平伸，由于床垫不合适导致腰椎疼痛，3餐时间不稳定导致不按时用药。到达患者住所后，我们帮患者剪了手、脚指甲，对患者进行了按摩，并与患者聊天，建议患者换上适宜夏天穿的衣服。
服务计划：1.敦促患者准时用药，并跟进效果；
2.建议患者更换合乎天气状况的衣物；
3.下次探访要有专业医生为患者检查并提出建议。
记录人：谢冰 时间：2008-04-30 14：00-16：00
志愿者：邹葆莹 李勇
服务内容：
患者诉关节疼痛加重，胃痛返酸减轻，母子关系进步，但因自认为拖累妹妹有内疚感，余无特殊。
建议患者至医院检查明确RA控制情况。可以适当增加NSAID止痛药物用量，如每日2次给药，并服用抗骨质疏松药物。嘱其继续保证三餐饮食，多接触外界信息，多与人交流，保持心情开朗。
下次服务内容：针对各关节行康复锻炼 [align=left][font=宋体][size=10.5pt]时间：[/size][/font][font=Helvetica][size=10.5pt]2008-06-01[/size][/font][font=Helvetica][size=10.5pt] 14[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]：[/size][/font][font=Helvetica][size=10.5pt]00-16[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]：[/size][/font][font=Helvetica][size=10.5pt]30
[/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]志愿者：邹葆莹 [/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]李欣 [/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]李湘军 [/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]邱美芳 [/size][/font][font=宋体][size=10.5pt]凌宏远[/size][/font][font=Helvetica][size=10.5pt][/size][/font][/align]
[align=left][font=宋体][size=10.5pt][/size][/font][/align][align=left][font=宋体][size=10.5pt]服务内容：患者精神尚好，诉颈椎和双肩酸疼，双脚弯曲不能平伸。到达患者住所后，邹葆莹送上自购的一些核桃，我们帮患者剪了手、脚指甲，对患者进行了按摩，并与患者聊天。建议患者平时多加强[/size][/font][font=宋体]关节的康复锻炼。[/font][/align]
[align=left][font=宋体]下次服务内容：[/font][size=10.5pt][font=Times New Roman]1.[/font][/size][font=宋体]继续各关节的康复锻炼[/font][size=10.5pt][font=Times New Roman];[/font][/size][/align]
[align=left][size=10.5pt][font=Times New Roman] 2.[/font][/size][font=宋体]建议与患者下楼接触市面。[/font][/align][align=left][font=Helvetica][size=10.5pt][/size][/font][/align]
[align=left][font=Helvetica][size=10.5pt][/size][/font][/align]
[align=left][font=宋体][size=10.5pt]记录人：凌宏远[/size][/font][font=Helvetica][size=10.5pt][/size][/font][/align] 时间：2008-06-10 8：30-12：30
志愿者：邹葆莹 官幼雄 曾展宏 郑少玲
服务内容：送患者到省第二人民医院做血沉测定（ESR），医院为患者开硫酸羟氯喹片，甲胺喋呤片。
下次服务内容：跟进患者的检验报告、新药的疗效。
纪录：曾展宏 2008-6-17 11：00~13：30
志愿者：曾展宏 郑少玲
检验结果：
血常规：WBC 9.0×10^9/L，Hb 100g/L，PLT 449×10^9/L。
生化：肝肾功能指标正常，CRP 23.4mg/dl
血沉：65mm/h
RF：45（参考值<35）
ANA：（—），抗双链DNA （—）
用药：
甲氨喋呤 2.5mg ×100片 用法： 15mg（6片） 每周一次，逢周五服，
硫酸羟氯喹片 0.1×14片×4盒 用法：0.1 每日2次
强的松 5mg 每日早上服一次
美洛昔康 1片 睡前服
记录者 郑少玲
6月22日下午金碧花园探访服务
6月22日下午金碧花园探访服务时间：2008年6月22日 13：30-17：00
志愿者：邹葆莹 李湘军 谢冰 徐文定
服务内容：到达黄阿姨住所后，我们先与黄阿姨交谈，询问其病情，生活，饮食及用药情况，主要问题是生活护理做的不好：没有勤剪指甲，勤洗头（主诉：有一个月没有洗头，指甲长），所以生活护理成为我们这次的重点。因此我们不但先帮其整理餐桌,剪了手、脚指甲，还给黄阿姨充分洗头并进行了头皮的按摩，之后我们又对其进行了其它按摩，并与患者聊天，使得黄阿姨头发整齐，清洁，去除了头屑，解决了困扰黄阿姨的问题，保持了乐观的心情。
下次服务内容：1。交班内容；进行必要的头发护理，帮助其剪指甲。
2。注意事项；洗头时要防止水流到眼睛或耳部，弄湿衣服。因其头发较密，容易打结，梳理时动作应轻柔。
记录人：徐文定
中秋探访
8月31日下午中秋金碧花园探访时间：2008年8月31日 14：30~17：00
志愿者：邹葆莹 欧文静
服务内容：我和邹葆莹去黄姨家里做中秋探访，水果一袋。与黄姨交谈，询问关于生活自理和饮食、服用药物的近况，不过主要问题还是生活护理做的不好，没有勤剪指甲、洗头，故此次探访帮黄姨处理生活上自理。在和黄姨聊天时，知道她没有做辅助锻炼，而且很少出门，服用药物也已经用完，但因黄姨的儿子没有买到此药，需要我们帮助买药，还有黄姨反应这段时间大腿很酸痛，我们也对其进行了按摩，下次服务对黄姨腿进行辅助按摩。
此次探访，交谈中感觉黄姨和家里人还是存在沟通问题，家里人缺乏主动性，在我们主动要求带黄姨出去散步，黄姨始终不愿意，觉得这样很累人。仍需要心理沟通和引导。
下次服务内容：
1.要帮助黄姨生活上的自理及辅助按摩。
2.多和黄姨交流，必要时需出外行走，保持一个好心情。
3.多和黄姨家里人沟通，让他们多关心黄姨。
代发：10月13日下午中秋金碧花园探访
时间：2008年10月13日 12：30~14：30志愿者：邹葆莹 郑少玲
探访内容：给药服务对象后，我们与黄阿姨聊天，她提到想到某医院参加免费手术前检查，少玲提议其先生陪同前往。 补充：甲胺喋呤，100片/瓶，6片一次，一周一次；强的松，5mg/日。次；雷公藤，2片，3/日；美洛昔康已逐渐减量，间隔4~5天吃一次。
因对象不愿意过多麻烦我们，有事再电话联系，现降为4级！
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